O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18), por 7 votos a 4, que é constitucional a lei que obriga planos de saúde a cobrir tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — a lista oficial de procedimentos obrigatórios. A Corte, no entanto, impôs critérios mais rígidos para autorizar esse tipo de cobertura.

A norma foi aprovada em 2022, em reação a uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que havia determinado a obrigatoriedade de custeio apenas para tratamentos listados, salvo exceções específicas. A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) questionou a lei no STF.

Relator do caso, o ministro Luís Roberto Barroso destacou que a regra atual gera incerteza regulatória e propôs que a cobertura fora do rol seja garantida somente quando cinco condições forem atendidas simultaneamente:

• Prescrição médica ou odontológica pelo profissional que acompanha o paciente;
• O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol;
• Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista na lista;
• Comprovação científica de eficácia e segurança do procedimento;
• Registro do tratamento ou medicamento na Anvisa.
• Atualmente, a lei exige apenas dois parâmetros: comprovação científica de eficácia e recomendação da Conitec ou de um órgão internacional de referência.

O voto de Barroso foi acompanhado pelos ministros Kássio Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes, formando a maioria.

Divergiram os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que consideraram a lei já suficiente para coibir abusos. “O direito posto oferece saídas para todos os problemas, na medida em que fez uma opção constitucionalmente válida”, afirmou Dino ao abrir a divergência.

Com a decisão, o rol da ANS permanece exemplificativo, funcionando como referência e não como limite absoluto, mas os planos de saúde só terão obrigação de custear procedimentos não listados se os cinco critérios definidos pelo STF forem integralmente cumpridos.