Em 2025, a assistência à saúde em Mato Grosso do Sul registrou 12.014 falhas, segundo dados da Anvisa compilados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), atualizados em 7 de janeiro de 2026. No Brasil, foram 480.283 eventos adversos notificados no ano, a maioria em hospitais.
Desse total nacional, 428.231 registros ocorreram em hospitais e 52.052 em outros serviços de saúde, como clínicas e laboratórios. A notificação é obrigatória no sistema Notivisa, mas a própria ONA ressalta que muitas instituições ainda não registram todos os casos, o que indica subnotificação.
Crescimento nas falhas e gravidade dos casos - Os números mostram uma curva de alta: foram 368.028 eventos adversos em 2023, 425.951 em 2024 e 480.283 em 2025, avanço médio de 12% ao ano.
Entre os registros de 2025, 249.230 causaram danos leves, 50.710 foram moderados, 10.458 geraram lesões graves e 3.158 terminaram em óbito. Outros 117.715 eventos não provocaram dano direto ao paciente, mas foram notificados como falhas na assistência.
Cateteres, sondas e quedas entre os principais problemas - Entre os incidentes mais graves em todo o país, os ligados ao uso de cateteres, sondas e outros dispositivos somaram 83.298 notificações. Em seguida aparecem as lesões por pressão, com 76.533 registros, classificadas como contusão, entorse e luxação — esta última considerada a mais grave, por envolver deslocamento do osso na articulação.
As falhas em processos ou procedimentos clínicos responderam por 55.166 notificações. Também foram registrados 37.317 casos de queda de paciente, 31.142 episódios classificados como falhas durante a assistência e 30.491 incidentes relacionados a erro na identificação do paciente.
As falhas envolvendo cateter venoso totalizaram 25.099 registros, e os incidentes ligados a falhas no cuidado ou proteção do paciente somaram 20.516 notificações.
“A identificação correta do paciente é o primeiro e mais importante passo para um atendimento seguro. Quando esse processo falha logo no início, todo o cuidado prestado fica comprometido, aumentando significativamente o risco de eventos adversos graves”, alerta Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA.
Quem identifica as falhas e quem mais sofre - A maioria dos eventos adversos é identificada pelos próprios profissionais de saúde: 202.157 registros em 2025 vieram deles. Pacientes notificaram 19.814 ocorrências, familiares registraram 2.988, outros pacientes 1.429 e cuidadores 432, além de outros perfis.
Os homens foram ligeiramente mais atingidos, respondendo por 50,92% dos casos (244.562 registros). Entre as mulheres, foram 235.721 falhas notificadas.
A faixa etária mais afetada foi a de 66 a 75 anos, com 85.164 eventos. Depois aparecem os pacientes de 56 a 65 anos (73.492 registros) e os de 76 a 85 anos (68.101 notificações).
“A maioria desses eventos adversos é evitável. Processos bem estruturados, corretamente executados e rigorosamente seguidos fazem toda a diferença para reduzir riscos e proteger os pacientes”, reforça Gilvane.
Acreditação e mudança de cultura nos serviços de saúde - Para a ONA, a acreditação é uma das principais ferramentas para diminuir erros. A certificação estimula a adoção de protocolos mais rígidos de segurança, padronização de rotinas e fortalecimento da cultura de qualidade assistencial.
“A aplicação dos padrões de acreditação atua como uma barreira estratégica contra a ocorrência de eventos adversos, ao transformar a gestão hospitalar por meio de processos centrados na segurança do paciente. Essa metodologia estabelece uma estrutura de qualidade que permite às instituições de saúde antecipar falhas antes que elas atinjam o paciente, oferecendo mais segurança”, explica Gilvane.
A metodologia aposta na padronização como forma de reduzir a variabilidade clínica, apontada como uma das maiores causas de erros. Entre as exigências estão protocolos de dupla verificação para identificação do paciente e cuidados específicos com dispositivos invasivos.
“Para evitar esses dados, a metodologia induz à adoção de feixes de intervenção (bundles) no manuseio de cateteres e sondas, reduzindo significativamente os incidentes relacionados a esses dispositivos através da técnica asséptica e do monitoramento contínuo”, destaca a gerente.
A acreditação também busca mudar a cultura dentro das instituições. “Ao invés de ocultar o erro, a metodologia estimula a cultura justa, onde a notificação é utilizada como um sensor de qualidade para o aprendizado organizacional. Isso permite que a instituição analise a causa raiz dos problemas e redesenhe processos frágeis”, conclui.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 134 milhões de eventos adversos ocorrem anualmente em hospitais de países de baixa e média renda, resultando em aproximadamente 2,6 milhões de mortes.
Poucos serviços acreditados no Brasil - Apesar da relevância do tema, o número de instituições acreditadas ainda é pequeno. Das mais de 380 mil organizações de saúde registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), apenas 2.329 possuem acreditação.
A ONA responde por 74% dessas certificações, mais de 1.800 instituições, sendo 450 hospitais. No total, só 0,45% dos serviços de saúde cadastrados no país têm algum tipo de certificação.
Hoje, 61% das instituições acreditadas pela ONA estão na região Sudeste. O Sul concentra 12,7%, o Nordeste 12,1%, o Centro-Oeste 11,4% e o Norte 2,8%.
Quanto ao perfil de gestão, 68,7% das acreditações ONA são de instituições privadas; 22,2% públicas; 8,3% filantrópicas; e 0,1% de gestão militar.
Em meio a esse cenário nacional, as 12.014 falhas registradas em Mato Grosso do Sul em 2025 reforçam a necessidade de notificar, investigar e aprender com cada evento adverso para tornar a assistência mais segura.
